Foutje, bedankt. Incidenten door menselijke fouten, kunnen we die voorkomen?

Waar gaat de premie heen? In de vorige editie onthulden we welke schades het meeste geld kosten en de top 3 van oorzaken. Dit keer maken we een uitstapje en duiken dieper in de hoofdoorzaak: de mens. Meer over schadesoorten en de geldvraag in de volgende EOC Info. 

De cijfers liegen er niet om: 75% van de ongelukken en aanvaringenkomt door een menselijke fout.Als we minder incidenten willen, moeten we dus niet alleen naar de techniek kijken, maar ook naar de organisatie van het werk en naar de mens. Hoe komt het dat mensen (zoveel) fouten maken? Kirsten Schreibersdoet hier onderzoek naar en komt met verrassende inzichten.We denken vaak: sufferd, je had beter op moeten lettenMensen moeten gewoon beter hun best doen!Maar als het zo makkelijk was, dan gebeurde het niet zo vaak.’

Vooropgesteld: meestal gaat het goed. Schreibers wil dat benadrukken. ‘Er gaat veel goed, de mens is flexibel en kan veel opvangen. Een ongeluk kan ook komen door stom toeval. We willen begrijpen waarom dingen goed gaan en waarom het soms fout gaat. Dan kunnen we systemen zo ontwerpen dat er geen fouten worden gemaakt.’ Dit is het vakgebied van de ‘human factors’, de ergonomie. Schreibers werkt bij Intergo, een internationaal adviesbureau dat hierin is gespecialiseerd. Intergo doet onderzoek in opdracht van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat, het binnenvaartbedrijfsleven verenigd in het IWT-platform en de verzekeraars verenigd in de IVR. Het doel is erachter te komen welke ‘human factors’ incidenten veroorzaken in de binnenvaart. Fase 1 van de studie is net afgerond: het analyseren van verschillende Europese databases met incidenten. 

EVEN NIET OPGELET

Het rapport van Fase 1 bevat cijfers en grafieken over aantallen en typen incidenten, maar nog interessanter:het bespreekt verschillende soorten menselijke fouten en de oorzaken daarvan. We kennen allemaal de voorbeelden uit de praktijk. Schipper let even niet op of maakt een verkeerde rekensom en dan blijkt de brug ineens een paar centimeter te laag. Wat gaat er hier mis? Schreibers kan zo een hele rits oorzaken noemen die ze bij de analyse van de data tegenkwam.Het kan liggen aan de competenties, aan onvoldoende training,aan technische of communicatieve vaardigheden die niet zijn onderhouden. Aan werk-rustschemasAan prikkels om met weinig marges te varen. Geen goede reisvoorbereiding. Afleiding; iemand vraagt iets en dat verstoort het werkproces. Denken dat je iets hebt gedaan, maar dat je dat niet hebt gedaan. Bij meerdere bruggen na elkaar niet meer precies weten waar je bent. Peilschalen die ontbreken. Of algemener bij aanvaringen: spiegelingen in het radarbeeld, volledig vertrouwen op AIS of afleiding door een teveel aan alarmen.’

ARME GEBRUIKER

Er valt iets op aan de bevindingen. De mens maakt de fout, maar het is de omgeving die ervoor zorgt dat fouten op de loer liggen. Soms komt het door de organisatie, maar het kan ook doorde techniekkomen.Het gaat dan om de interactie tussen mens en machine’, legt Schreibers uit. ‘Met de vinger naar de schipper wijzen, dat is te makkelijk. In de stuurhut komen steeds meer systemen, maar dat zijn allemaal losse apparaten en de arme gebruiker moet daarmee maar zien te werken. Als je menselijke fouten wilt voorkomen, moet je integraal kijken. Hoe maak ik het gebruiksvriendelijk?  Dat moet het uitgangspunt zijn bij ontwerp, bouw, opleiding, gebruik en onderhoud tot aan de sloop. Die integratie is niet natuurlijken eenvoudig in de binnenvaart, want ieder schip is uniek. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de luchtvaart, waar iedere Boeing 737 hetzelfde is.’Wat zijn dan oplossingen? Meer voorlichting of training? ‘Zeker niet alleen. Sleutelen aan de mens is het laatste wat je doet, je kunt beter eerst de omgeving op de mens afstemmen, anders is het wachten op nieuwe incidenten.Dat is niet altijd een makkelijke boodschap, maar het besef begint wel de sector in te druppelen.’

MEER ZICHT, BETER BELEID

In Fase 2 worden de bevindingen verder uitgediept, kondigtSchreibers aan. ‘De tweede fase is van start gegaan en schippers kunnen een aanvraag krijgen om deel te nemen aan het onderzoek. We willen beter begrijpen hoe de interactie is tussen mens en machine in de stuurhut en tussen de mens en zijn omgeving buitenWe kijken naar zaken als communicatie aan boord, communicatie met de wal,naar werk-rustschema’s.  Wat gaat goed en als het niet goed gaatwat is er nodig om het wel lekker te laten lopen?’Met deze inzichten kunnen beleidsmakers en ontwerpers aan de slagNaar verwachting wordt mensgericht ontwerpen in de toekomst alleen maar belangrijker, met nieuwe technologie zoalsde ontwikkeling naar autonoom varen. Schreibers: ‘We willen beter begrijpen wat er gebeurt, waarom het misgaat en wat oorzaken zijn. Dan kunnenwe het ontwerp optimaliseren en goed beleid maken. Door mensgericht te ontwerpen kunnen we veel incidenten door menselijke fouten vóór zijn.’

Het rapport van Fase 1 lezen. 

Je risico's gratis in kaart

Welke risico’s loop je met je schip? En welke aanvullende verzekeringen zijn slim om erbij te nemen?
Vraag het onze experts! Wij geven je kosteloos deskundig advies, zodat je de beste stappen zet.

Marnix de Bakker
Marnix de Bakker
Preventie Manager